Depresyon: Bir beyin hastalığı ancak tüm bedeni ve yaşamı etkiliyor

Medical Tribüne Masa Başı Toplantılarında Prof. Dr. Nevzat Tarhan ve Prof. Dr. Sedat Özkan depresyonu konuştu. Biyolojik bir hastalık olarak kabul edilen depresyon, diğer tıp disiplinlerin çoğunu doğrudan ilgilendiriyor. Öyle ki, birçok hastalığa eşlik eden veya neden olan depresyon tedavisiyle diğer hastalıklar da iyileşiyor. Bu durum, psikiyatrinin tıpla bütünleşmesi ve beden ve ruh bütünlüğünün birlikte düşünülmesi gerekliliğini ortaya çıkarıyor.

Bedendeki her hücre, beyindeki bir nöronla bağlantılı. Ve her beyin nöronunun da dış dünya ile bağlantısı var. Dış dünya ile kişinin yaşadığı krizler, sorunlar veya çatışmalar, psikolojinin bedene etkisini oluşturuyor.

Zira toplumumuzun en az % 50'si depresif belirti vermekte. Tabii ki tartışmalı konular da yok değil. Özellikle dirençli depresyonda kullanılan ölçümleme yöntemleri üzerine farklı görüşler var. Genetik çözümlemeler psikiyatriyi de yakından ilgilendiriyor, ancak henüz bu alanda tanı koydurucu bir gelişme yok. Psikoterapi ise hasta-hekim-tedavi üçgenine iyi yerleştirilmesi gereken bir konu

Sedat Özkan: "Depresyon sadece ruhsal değil, genel sağlık sorunu, dolayısıyla sadece psikiyatriyle sınırlandırılamayacak kadar geniş bir konu. Alkol/madde bağımlılık depresyonu, çocuk ergen depresyonu, travma depresyonu gibi çok çeşidi, toplumun ruh sağlığını yansıtır. Ancak depresyona girenlerin birçoğu hekime başvurmaz, başvuranların çoğu ise psikiyatri dışı hekime gider. O nedenle depresyonu psikiyatri ile sınırlı olmayan sağlık ve tıp sorunu olarak düşünmek gerekir.

Kardiyoloji, diyabet, endokrinoloji, kadın doğum, cerrahi, nörolojide ve yoğunlukla onkolojide gözlenen depresyon liyezon psikiyatrinin önemini arttırıyor.

Tıptaki psikiyatrik bozuklukların birçoğu aslında psikiyatri kliniklerinde değil psikiyatri dışı tıptadır. Yani 1. basamakta, cerrahide, yoğun biçimde onkolojide, kv cerrahide, ampütasyondadır ve çoğu zaman fark edilemediği için uygun tedavi edilmez. Örneğin bypass geçiren kişide, cerrahi girişimin beyne, hayata bakışa etkisi vardır. Ya da kişi kalp krizi, kayıp, yas veya herhangi bir hastalık yaşayınca tüm bunlar kişinin beyin işlevlerini bozar ve depresyona sokabilir. Depresyonun kendini ifade tarzı da değişiktir, fark edilip tedavi edilmezse hastanın yaşam kalitesi, tedaviye uyumu bozulur, ilacını reddeder, uygunsuz davranışları sürdürür, hatta bağışıklık sistemi zayıflar. Sonuçta depresyon uygun tedavi edilmezse, hastalıklar da uygun tedavi edilmiş sayılmaz."

Beden, beyin, ruh bütünlüğü Endokrinolog, kendisine gelen diyabet hastasının sadece kan şekeriyle uğraşmadan, hastasının tüm bedenini yani hipertansiyonunu, beyin işlevlerini dikkate almalı. Beyin dikkate alınmazsa diyabet tedavisi olmaz.

Sağlam ve sürdürülebilir bir tedavi için ruhunu da dikkate almak gerekir. O yüzden biz psikiyatristler beden-beyin-ruh bütünlüğü diyoruz. Diyabet bir kan şekeri bozukluğu ve beyin kan şekerinden etkilenir, örneğin 20 yıldan fazla diyabet hastası olan kişinin kognitiv işlevleri bozulur. Ayrıca, diyabetin getirdiği yaşamla, tedaviyle ilgili sıkıntılar, limitasyonlar vardır, istediği aktiviteyi yapamaz, istediği yaşam biçimini sürdüremez. Sonuçta kan şekeri beyin işlevlerini etkiler. Kronik bir hastalık olması ve tedavi yöntemleri kişiyi psikolojik olarak etkiler. Kişinin diyabetten bağımsız yaşam durumları, travmaları depresyonu kan şekerine etki yapar. Diyabetten dolayı ortaya çıkan depresyon da diyabeti ayrıca etkiler. Dolayısıyla bu kişinin ruhu da dikkate alınmalıdır. Ruhundaki anksiyete, depresyon dikkate alınmazsa kan şekeri etkilenecektir.

Temel mesaj; tıbbi tedaviyle psikiyatrik tedavi eşzamanlı ve eşgüdümlü verilmelidir. Hastadaki maskelenmiş depresyon veya anksiyete nötralize edilerek daha az insülinle daha mutlu, daha işlevsel bir hayat sürdürülebilir. Sağlık sisteminde tıbbi tedaviyle psikiyatrik tedavi bir bütün olarak görülmelidir.

Hiçbir hekim hastanın sadece bedeniyle uğraşmamalı, hastanın beynini ve ruh bütünlüğünü kavramalı. Bu yaklaşım psikiyatristler kadar onkologlar için de geçerli. Çünkü kanseri tedavi etmek, kanser hastalığını tedavi etmek demek değildir. Aynı zamanda majör depresyonun da tedavi edilmesi gerekir. Tedavi edilmezse hastanın yaşam kalitesi bozukluğunun yanında, bağışıklık sistemini lenfositlerini suprese ederek hastayı daha çabuk ölüme götürebilir. Majör depresyon, yani ağır hastanın depresyonu tedavi e-dilmezse beden de tedavi edilmiş olmaz.

Psikiyatri tıbba açılmalı. Bir psikiyatrist her zaman diğer disiplinlerle birlikte çalışmalı, uzmanlarla birlikte kendi kliniklerinde tedavide yer almalı. Diğer branşların psikiyatriye ilgisi azaldıkça uygulamalarda eksiklik oluşuyor. Hekimler tıp fakültelerinde çok yoğun bir psikiyatri eğitimi olmamışsa, hekimler karşılarına gelen kronik hastanın aynı zamanda depresyonu olduğunu fark edemiyor. Bu açıdan bir farkındalık yaratmak gerekiyor. Örneğin aile hekimlerinin uzmanlık eğitiminde psikiyatri var. Ama genel olarak aile hekimlerinde ve diğer branşlarda psikiyatrik vakayı tanımama çok sık görülür. Belki tanımlanabilse kendi ele alabilir ya da konsültasyon isteyebilir. Tabii ki büyük hastanelerde psikiyatri ile birlikte çalışma avantajı çok daha fazla."

Depresyon piramidi

"Toplumdaki depresyon bir piramit gibi düşünülebilir. En üstte melankoli gibi çok uç depresyonlar var, ancak psikiyatriste giden grupta bu tüm depresyonların % l'i bile değil. Organ kayıplarında, onkolojide, ağrılı sendromlarda majör depresyon çok daha fazla görülüyor. Örneğin birçok ağrılı sendroma depresyon eşlik eder. Öylesine eşlik eder ki kişinin depresyonu ağrısını arttırır. Hastada ağrı yakınmasının % 20'si dokusal, % 60'ı depresyon kaynaklıdır. Depresyondan dolayı ağrısı artan hastaya ağrı kesici verilmesi yanlıştır. Bu tür ağrı semptomları ise toplumda oldukça yaygın görülmekte.

Tıp ve psikiyatri hastalıkları bütününde 2020'lerde depresyonun kv hastalıklardan sonra en yaygın ikinci hastalık olacağı bekleniyor.

Nevzat Tarhan: "Türk toplumunda klinik depresyon tanısı alan kişi oranı Avrupa ve Amerika'yla aynı % 17. Ama depresif belirti % 30-50 arasında değişiyor. Yani toplumda her 100 kişinin yarsında depresif belirti var, % 17'si ise majör depresyon. İç hastalıkları uzmanları çoğu zaman hastalarının % 50-60'ının psikiyatrik hasta olduğunu söyler. Hastanın psikiyatriste gitmesi gerektiğini görür, ancak psikiyatriste git diyemez çünkü hastalar tepki verir. Eskiye göre kıyaslandığında liyezon psikiyatrinin de katkısıyla bu geçiş artık daha rahat sağlanmakta. WHO, hastalıkların önem derecesini tanımlarken artık sadece öldüren hastalıkları dikkate almıyor, "yeti yetimi" olarak tanımlamaya eklenen kriterle depresyon sıralamada çok öne gelmiş durumda. Depresyonda, kişi işe gidemiyor iş kaybı oluyor veya anneliğini, yöneticiliğini tam yapamıyor. Dolayısıyla bu gizli maliyet nedeniyle depresyon WHO açısından büyük önem taşıyor.

Depresyon hastalığı için toplumlardaki algı değişmeye başladı ancak yetersiz. Yani depresyondaki kişiye genellikle "takma kafana, geçer, neyin eksik, yediklerin önünde yemediklerin arkanda" gibi algılarla yaklaşılıyor. Halbuki depresyon biyolojik bir hastalık. 1980'li yıllarda ilk kanıtı beyin omurilik sıvısında çıktı. İntiharlarla normal ölümler arasındaki farkı araştırmak için yapılan çalışmada beyin omurilik sıvısı incelenerek intiharda, 5HTA isimli seratonin metaboliti maddenin 15 kat fazla çıktığı gözlenmiş. Devamında bu kişilerde seratonin metabolizması ile ilgili sorun olduğu düşünülerek araştırmalara devam ediliyor ve 2. kuşak antidepresanlar yani SSRI'lar bulunuyor.

Böylece depresyonun tedavisinde SSRI'larla birlikte ilaç devrimi oluyor. Daha sonra 3. kuşak SMRI'lar antidepresanlar çıkıyor. Tıpkı mide karaciğer, akciğer hastalıkları gibi depresyon d a biyolojik boyutu olan bir hastalık. Ama tedavisinde sadece biyolojik değil, psikolojik tedaviyi de barındırıyor. Biyolojik tedavi olarak algılanıp ilaca indirgenmiş bir tedavi de eksik kalıyor."

Sedat Özkan: "Örneğin bazen hastalar işim bozulduğu için depresyona girdim sanırlar, oysaki tersidir.

Depresyon bir hastalık olarak toplum tarafından kabul edilmeli. Diyabet hastası veya kanser hastası niye bu durumda diye suçlanmaz, hastanın elinde olmayan bir durum olarak görülür. Depresyon da kişinin elinde değildir. Depresyonu ucube bir hastalık gibi, tembellik gibi algılamak, davranmak hastanın üzerindeki kaygıyı daha da artırır. Depresyonun nedeni değişik olabilir. Yaşam durumu, tıbbi hastalık, cerrahi girişim, genetik, kişilik, veya çevresel birçok nedeni içerebilir. Sonuçta kişi depresyonda ise beyin kimyası bozulmuştur. Nasıl siroz karaciğeri bozuyorsa depresyona sebep süreçleri fazladır, ama beyin bozulmuştur.

Yarası içinde gözükmeyen hastalık

Nevzat Tarhan: "Depresyona, yarası içinde gözükmeyen hastalık denir. Hasta acı, ıstırap çeker, biyolojik olarak kolunu bile hareket ettiremezken bir de çevreden gelen nasihat tarzı öneriler durumu iyice zorlaştırır.

Bir tansiyon hastasına tansiyon ilacını kullandırmak için tansiyonu ölçülerek somut gösterimle hastanın inanması sağlanıyor. Depresyonda ise elde somut bir şey yok. Bu ölçülebilirlik eksikliği nedeniyle toplumun anlaması çok daha zor. Depresyon hastasının en büyük sıkıntısı tedavi uyumunu sağlayamamak. Biraz düzelince hasta ilacı hemen keser. Ama diyabet hastası şekerini ölçtürür, şikayeti olmadığı halde şekerim yüksekmiş deyip ilacına devam eder. Depresyonda bu yapılamadığı için ilaç kullanımına, tedaviye ikna etmekte zorlanılıyor.

Depresyonda beyindeki seratonin rezervi azalıyor. Seratonin çok küçük molekül olması nedeniyle, beyinde ölçebilmek için ancak seratoninin bağlandığı reseptörleri ölçen PET gibi cihazlar yoğunlukla onkolojide kullanılıyor. Depresyonu beyindeki carbon 11 atomuna bağlı ölçmek gerekiyor, radyoaktif madde olduğu için 6 saat içinde bu işlemin yapılması gerekiyor.

Yeni başlamış depresyonda hasta % 70 iyileşiyor. Dirençli depresyonda ölçme ile ilgili bazı dolaylı yöntemler var. Mesela şeker hastalığı kanda ölçümlemeden önce idrarda ölçümleniyordu veya sedime bakıp enfeksiyon var ya da yok deniyordu. Ama şimdi tomografi gibi gelişmelerle, sedim yapılmadan da teşhis konabiliyor. Yani psikiyatride şu anda genel tıbbın sedimantasyonu ölçerek enfeksiyon tanısı koyması gibi, beyin fonksiyonlarını ölçerek tanıyı güçlendirmek istiyoruz. Ancak altın standart henüz yok."

Sedat Özkan: "Genel tıpta oldukça yaygın olan biyolojik markerlar, psikiyatride henüz net değil. Yani kan şekeri ölçüyor gibi bir insanın depresyonunu ölçecek ne biyolojik marker var ne psikolojik ölçümler var.

Mesela depresyon arttıkça endokrin sistem daha çok çöküyor çünkü depresyon bir beyin hastalığı ancak sadece beyni etkilemiyor. Beyni bozan her şey, bedeni, davranışı, düşünceyi algıyı, ilişkiyi bozar. Bir diyabet hastasının ya da ampüte olan kişinin beyni bozulduğu için bütün bedeni etkilenir.

Buradaki biyolojik markerların faydası kuşkusuzdur. Ancak hayat algısı, mutluluk, var oluş sorgulaması gibi noktalara biyoloji girmiyor. Beyin, bedeni, bağışıklık sistemini, endokrin sistemi bozduysa bu bir depresyon olgusudur ve ilaç şarttır."

Nevzat Tarhan: "Ruh, beden, beyin bütünlüğüne çevreyi de katmak gerekir. Hekim, kişinin yaşadığı ortamı da göz önüne almalı. Örnek bir vakada; şizofreni olan bir hasta her sene 1-2 kez hastaneye yatıyordu. Düzelip çıkıyor, tekrar hastalanıp geliyordu. Tedaviye dirençli depresyonda kişiye özel tedavi diye bir yöntem var. İlaç kan düzeyine bakıp, ilaç metabolizma hızı kontrol edilir. Genetik polimorfizm ön tanısı yapılır. Yani gen temelli tedavi yaklaşımla, kişinin genetik yapısına göre, ilaç metabolizma hızına göre ilaç verilir. Bu kişide "kloza-pim" adlı ilaç kullanıldı, hastalık nüks edince kişiyi daha dikkatli araştırdık. Gördük ki hasta dışarı çıktığında şizofreni olduğu için gittiği her yerde herkes bir sigara ikram etmiş - kinikte sigara yarım pakette sınırlıyoruz - ve günlük sigara alımı 3-4 pakete çıkmış. Sigara karaciğer enzim indüksiyonu yaptığı için alınan ilaç işe yaramadan, kullanılamadan vücuttan atılıyor. Bunu tespit ettik ve ailesiyle birlikte yönettik sınırlı sigara içti ve uzun süredir hastaneye tekrar gelmiyor.

Özellikle dirençli depresyonda aile değerlendirme ölçümleri de dikkate alınmalı. Aile tutum hatalarına bakılmalı, çünkü depresyona girişi besleyecek davranışlar şiddeti ve nüksü arttırıyor."

Sedat Özkan: "Ruhun çatlağını ortaya koyacak bir sistem yok. Psikiyatrinin içinde hala tartışılan konulardan biri bu. Psikiyatrik tanılar için bir biyolojik ölçütümüz yok hangi ilacı vereceğimiz konusunda beynimizle karar vereceğiz.

Dirençli yani nüks eden depresyon biraz tartışmalı. Tedaviye dirençli depresyonda başka bir hastalık var mı diye düşünülebilir. Belki şizofrenide düşünmek gerekmiyor ama dirençli depresyonda göz ardı edilmemeli. Altta araştırılması gereken başka bir biyolojik, çevresel bir durum ya da kişi faktörü var mı bakılması gerekir. Biyolojik marker amaçlı inceleme gerekir. Diğer tıp dallarına göre psikiyatride iki unsur ön plana çıkıyor; klinik muayene ve kişiye özel tedavi. Hiçbir biyolojik marker, teşhiste beynimizin yerine geçemez. Bir psikiyatri uzmanı olarak kıyaslandığında, bir diyabet veya onkoloji uzmanı veya kardiyolog daha fazla laboratuvara bağlıdır. Biz ise çok daha az bağımlıyız. Çünkü insan beyni, insan psikolojisi çok daha karmaşıktır. Psikiyatride tanıyı beynimiz, klinik muayene ortaya koyar. Biyolojik markerlar sadece sınırlı ölçüde yardımcıdır. Hastalığı tanımlamak, kişinin kim olduğunu bilmek gerekir. Örneğin diyabetin seyri kişiden kişiye çok değişmeyebilir ama depresyonun seyri değişken olabilir. Mümkün olduğunca kişiye özel tüm bedensel ruhsal, çevresel faktörler dikkate alınmalı. Bir kişinin kolu kırıksa terapi hiçbir iş yaramaz, biyolojik tedavi gerekir. Bir kişinin majör depresyonu varsa beyin ve beden işlevleri bozulduysa hekim bilgi ve deneyimiyle ilaç verip vermeyeceğine kişiyi tanıyarak karar verir. Bu genetikle başlayan, hayata bakışına kadar devam eden bir süreçtir."

Nevzat Tarhan: "Bütün psikiyatrik hastalıkların nörolojik boyutu var. Dirençli vakalarda özellikle hasta iyileştikten sonra beyindeki nöro görüntüleme ile tespit edilen düzensizlikler takip edilebiliyor. Düzensizlik giderilmişse bu "treat marker" yani hastanın durumu düzelmiş, eğer giderilmemişse bir yatkınlık var anlamına gelir. Günlük kullanımda olmadığı için, dirençli vakalarda kullanılabilir, genel kabul gören altın standart değildir. Depresyonu tanı koydurucu bir biyolojik marker yok ama beynin farklı bölgelerinin nasıl çalıştığını ve buna bağlı beyin fonksiyonlarını gösteren markerlar var. Biyomarkerların klinik anlamı olduğunu düşünüyorum. Mesela dikkat eksikliği olan çocuklarda fontal loplar yavaş çalışıyor, depresyonda frontal asimetri çok fazla, örneğin beyin sol ön bölgesi fazla lezzete ve zevke yönelmeyle ilgili iken, sağ ön bölgesi acı, elem, kederden kaçınma ile ilgili. Dirençli tedavide frontal lopta yavaş aktivite çıktığı görülüyor, tedaviden sonra tekrar düzelip düzelmediğine bakılabiliyor.

Sedat Özkan: "Ölçümlerin araştırma boyutunda kullanılmasına tabii ki katılıyorum ancak klinikte yaygın kullanılmasını bilimsel ve etik açıdan uygun bulmuyorum. Vakaların % 95'inde gerek yok diyebiliriz, örneğin ÇTF'e günde gelen 100-200 poliklinik hastadan ortalama 7 kişiye biyolojik tetkik yaptırılıyor. Ayrıca bu tetkikler istense bile zamanlama, ücret gibi konular nedeniyle mümkün değil. Birçok vakada hiçbir tetkik yaptırmadan teşhis koyarken, EEG'ye sadece nörolojik bir boyutu var mı diye baktırırım.

Psikoterapinin yeri Ağır depresyonda, melankolik depresyonda ciddi intihar riski olan durumlarda psikoterapi tedavide yeterli olmayacak ayrıca geciktirici olacaktır. Ancak bazı hafif depresif vakalarda, sosyal zorlanmalarda psikoterapi ile gidilebilir. Orta ağır olduğu zaman ikili kombinasyon yani ilaç + psikoterapi doğrudur. Bu anlamda, ağır depresyonu bir psikoterapi ile tedavi etmeye çalışmak hata yapmak anlamına gelebilir.

Sedat Özkan: "Sağlık sisteminde hastalar teşhis veya tedavi için önce hekim dışına başvurmaz. Psikologlar hasta takibinde sorumluluğu alamazlar. Psikologlar edebiyat fakültelerinde değil psikiyatri kliniklerinde yetişmeli. Klinik psikoloji yani hasta görecek olan psikologlar, psikiyatri kliniğinde eğitim görmeden hasta görmemeliler. Psikologlar psikiyatri uzmanına bağımlı çalışırlar. Psikoterapi ameliyat kadar ciddi bir iş, ehil ellerde yapılmalı. Bir insanın bedeni ameliyatla, ilaçla düzeltilebilir, ama zihni, egosu, hayata bakışı, bilinçaltını düzeltmek hiç kolay değil. Onun için etik boyutta bilimsel standartta yapılması gerekir. Psikoterapi sohbet etmek değildir. Kesinlikle katılıyorum birçok hastaya sadece ilaç tedavisi yetmez. Örneğin kol kırılınca, ortopedi tedavi eder, kolu bir fizyoterapiyle destekler. Psikoterapi o kolu tekrar kırmamayı, o kolla nasıl araba kullanacağını, nasıl kavga edeceğini vs. öğretir. Yani bir organ bozukluğu düzeltildikten sonra, o düzeltilmiş organla kendini, hayatı geçmişi, geleceği nasıl algılayacak nasıl baş edecek, egosunu, algısını değiştirmek psikoterapinin işi. Zaten bu yapılamadığı için de bazı vakalarda direnç gelişiyor."

Nevzat Tarhan: "Tersi de olmalı yani psikiyatristler de psikologlarla birlikte çalışmayı düşünmeli, hem psikiyatristlik hem psikologluk yaparım dememeli, takım oluşturulmalı. Tedavi sınıflandırmalarında ayrıştırılan dirençli depresyonların önemli bir kısmı, troid, diyabet gibi diğer metabolik hastalıklarla birlikte olabiliyor. Ancak maskeli depresyonlar da var. Örtülü veya somatize depresyon da denen bu depresyonlarda kişi atipik, depresif değil, elem keder hissetmiyor, depresyonu organ diliyle yaşıyor. Sık ve değişken ağrılar, değişken hastalıklar gözleniyor. Teşhise gidildiğinde bu tip hastalara genellikle evham yapıyorsun deniyor. Oysaki kişide gizli depresyon var ve dolayısıyla bozulan beyin alanları var.

Unutulmamalı ki her organın beyinde biyokimyasal bir karşılığı var. Mesela sindirim sistemi beyinden sonra en çok sinir ihtiva eden organ. Mide ve barsak beyinde temsil edilir ve beyinde kaydedilmiş dosyaları vardır. Buna somatik marker da denir. Mesuda'nın tezinde, beyindeki her organın somatik bir markeri olduğunun altı çizilir."

Psikosomatik ve sempatopsiko

Sedat Özkan: "Bedendeki her hücrenin beyindeki bir nöronla bağlantısı var. Seratonin sadece beyinde değil, mide barsak her yerde var ve her beyin nöronunun da dış dünya ile bağlantısı var. Dış dünya ile kişinin yaşadığı krizler, sorunlar veya çatışmalar, psikolojinin bedene etkisini oluşturur. Bir duygu, bir algı, bir yaşam durumu kişiyi tabii ki etkiler.

Bu psikolojik süreç kişinin nöronunu etkileyerek, beyini ve dolayısıyla hücreyi de bozuyor. Tersi de söz konusu, liyezon mantığında bedendeki hücre bozulursa, beyindeki nöron ve kişinin psiklojisi de bozulur. Kişinin psikolojisi bozuksa nöron ve hücre bozulur; Psikosomatik ve somatopsiko. Türkiye'de maskeli depresyon çok yaygın. Somatoform bozukluk ya da somatik depresyon en fazla kadınlarda ve özellikle de kırsalda görülüyor.

Duygularını bastıran, duygu ifade becerisini kazanmamış kişilerde oluyor. Bu beceri araba kullanmak gibi bir beceridir. Bir insan öfkelendiği zaman becerisi varsa, öfkelendiren fikir nedir, hangi kuralım bozuldu hangi ilkem bozuldu diye düşünür öfke ile hemen stratejiler geliştirir. Duygu ifadesini bilir, ifade edebildiği için stresini yönetebilir. Yönetemeyenler öfkeyi bastırır beyin asit özellikli kimyasallar salgılar hatta bunlara karanlığın 5 atlısı denir; kin nefret, öfke, kıskançlık, düşmanlık.

Bu duygularla özel kimyasallar kana boca edilir, omuz ve bel kasları kasılır, ağrılar oluşur, damar direnci artar, tansiyon yükselir, yağ depolan glikojen depoları pompalanır, kanda kolesterol vs. yükselir. Birkaç saatlik böyle bir tabloda, vücutta hemen parasempatik sistem devreye girer, tehlike yok gevşe rahatla der. Ama kişi parasempatik sistemi devreye sokmayı yani rahatlama metodlarını öğrenememişse beyin devamlı sempatik aktivasyon-la, savaş tepkisi verir ve organ hasarı başlar. Yani asit özellikli kimyasallar organlara hasar verir, sonrasında psikosomatik dediğimiz hastalıklar ortaya çıkar. Bu durum genel tıpta hekimler tarafından pek değerlendirilemez. Örneğin bir şeyden korktu, dili tutuldu denir. Oysaki korku anında beynindeki bir sirkü, yani oradaki sinirsel çevrim patlar. Çocuğun o anda sözcük üretme ve sözcüğe anlam katma bağlantısı kesilir ve takılmaya başlar.

Tedavi, beyinde yeniden kısa yollar oluşturulmasıdır. Aslında psikoterapi denilen şey beyinde yeni kısa yollar oluşturmak, kişinin duygu, düşünce ifadesi ve davranış kalıplarıyla arasındaki iletişimi yeniden kurmaktır. Bu bir seansta olmaz. Genellikle yapılandırılmış psikoterapiler-de tedavi öncesini oluşturup, tedavileri yapıp, sonrası değerlendirme yapılır sonuçta beyindeki plastisite değiştirilmiş olur.

Nöroplastisite önemli bir kavram yaşanılanlar, yaşam biçimi, düşünce tarzı beyni yapılandırır. Psikoretapi ise yanlış kalıpları yanlış algıları, travmaların yarattığı davranışsal zihinsel, pisikolojik, algısal süreçleri düzeltir."

Nöroplastisite

Sedat Özkan: "Beyin elastikliği plastiktir yani insan organizmasında hiçbir organ öğrenemez ama beyin öğrenir, doğruyu da, yanlışı da öğrenir. Örneğin karaciğer plastisite değildir, profrontal korteksle ilgilidir. Dolayısıyla plastisite kuram psikolojiyle, beyin kimyasını bütünleştirir. İnsanoğlunun yaşam biçimi, düşünce tarzı beyni etkiler. Biz agresyonla baş etmesini bilmeyen bir toplumuz. Kadınlarımız öfkesini içeri atar, sonucunda yıllar içerisinde beyin kimyası plastik olduğu için ona göre kodlanır. Veya tam tersine erkekler alkole yönelir ya da öfke kontrol güçlüğüne döndürür, yıllar içerisinde beyin bozulmuş olur. Kanserde, hastalığın seyrini etkileyen letarji, ateş nabız gibi parametreden biri distres yani psikosomatik etkidir. Kanser hastasının anksiyetesi, depresyonu tedavi edilmezse, kanser tedavi edilmez, kişi daha çabuk kötüleşir, hatta ölüme gider. Burada psikiyatrist ve klinik psikologların akıl hastanelerinden çok, genel tıpta konumlandırılmalarının önemi ortaya çıkıyor. Onkoloji, yoğun bakım gibi ünitelerde eğitim alan psikiyatristler tıpla bütünleştirilmeli. Çünkü tıptan kopan psikiyatri saçmalar."

Organ hekimi olmak

Nevzat Tarhan: "İlaç beyinde alt yapıyı düzeltir ve bizler onun üzerine çalışırız. Psikoterapi çok emek ve yoğun bir tedavi. Günümüzde tıpta bölümlerin bütünlüğü öne çıktı. Hekimlerin en büyük hatası semptomla uğraşması halbuki sadece semptomla değil yaşantılarla ilgilenmemiz gerekir. Hipokrat'tan gelen bir yemin unutulmamalı: Hasta yok hastalık var. "Ortapedist asistanlarını almış, bir hastanın bacağını incelemişler hastanın yüzüne bakmadan gitmişler. Hastanın yakınları doktorun ne dediğini sormuş. Hasta, valla bay bacağı muayene ettiler ve gittiler demiş". Bu eski hekimlik anlayışı. Artık tek organ yok çevresiyle birlikte bütüncül ele almak gerekiyor. Onkologların psikiyatrist gibi bilgisi olması lazım. Genellikle hastanın ruh haliyle ilgilenmeden hemen psikiyatriste gönderilir halbuki hasta önce doktorun yüz ifadesine bakıyor, suratı düşerse perişan oluyor. Onkoloğun depresyonu tanıması lazım. Onkologlar işi psikiyatriste ve klinik psikologa havale edip, halsizliği var metilfenidat verebilirsiniz, yaklaşımında. Oysa hastalığın ilaçla oluşan halsizliği ilaçla düşürülecek bir şey değil. Hastanın gelecekle ilgili ümidi çalınmadan tedavi edilmeli, iyileşme beklentisi ve ümit duygusu kaybedilmemeli, onkolog bunu biliyor ancak psikiyatrik yaklaşımı sadece bir ilaç ile hallolur şeklinde algılıyor. Psikoterapist gibi hastayla ilişki kurmayı onkologların başarması lazım. Sadece onkologların değil, hasta hekim ilişkisinin psikolojik boyutunu hekimler bilmeli. Bazı hekimlere hastalar çok ilgi gösterir, çünkü o hekimler hastasını daha kapıdan girerken muayene etmeye başlar. Beden diliyle yüz ifadesiyle, güler yüzüyle karşılar.

Hastayı bilgilendirmek, hasta hakkıdır ve hekimin sorumluluğudur. Hastaya iyi kabul gösterilmelidir çünkü, hasta hekim işbirliğini öğrenebilen hekim mesleğinde ustalaşır. Beceremezlerse sadece organ hekimi olurlar. Tıp hekimi olmak, hastayı bütüncül ele almak yani biyo psiko sosyal model ile ele almak demektir."

Sedat Özkan: "Önce hekim, sonra uzman oluyoruz. Hekimlik önce bir bütünü kavrayıp bütünün içindeki bedensel veya ruhsal sorunu tespiti ve bunlar arasındaki etkileşimi araştırır. Önce hekimlik sonra uzmanlık geldiğine göre organ hekimliği çok yanlıştır. Maalesef birçok uzman hastanın sadece organıyla uğraşır, beyni ve ruhu yok sayar. Bazen psikiyatristlerde de aynı davranış gözlenir. Gelen 70 yaşında halsiz bir hastadaki depresyonun arkasında kanser olabileceği riskini dikkate almaz. Oysaki bir psikiyatristin de hastasındaki kilo kaybını, halsizliği, letarjiyi görmesi gerekir. Hastayı bilgilendirmek çok önemli ancak nasıl bilgilendirdiğimiz daha da önemli. Ne söylediğimiz, nasıl söylediğimiz çok önemli. Kişinin psikolojisi dikkate alınarak aşamalı yapılması gerekir. Durum aktarılırken hastanın bütün bedensel ruhsal durumu dikkate alınmalı. Kişi, beden ve ruh bütünlüğü, tedavi eden, aile ve hasta bir bütün olmalı. Umut hekimi çok önemli. Hastada hekimin yanlış yaklaşımı hastanın kendisini yanlış değerlendirmesine yol açar. Kanser hastalığında gerçekçi kabulleniş ve umudu koruma, çerçevesinde hekimler söylediklerinin dışında söylemediklerinden de sorumlu. Hekimliğin insani, ahlaki ve bilimsel ayaklarından biri olmazsa eksik olur."

Terapotik ittifak

Nevzat Tarhan: "Tedavide hastayla hekim arasında iş birliği oluşmalı. Bu iş birliği güven temelli oluşursa tedavi uyumu sağlanır. İlk şart ise hastaya açık ve dürüst olmak, doğru olmayan bir şeyi söylememektir. Yani kişi ıstırap çekerken senin bir şeyin yok dersen hekime güven yok olur. Hasta saf değil, hekimi test eder. internete giriyor, araştırıyor en aykırı soruları soruyor. Bu sorulara açık ve doğru cevaplar verilmeli.

Hekimlerin seni ben iyileştiririm yaklaşım en kötüsü. Söz ancak kontrol edilebilecek durumlarda verilmeli. Hastaya "iyileşmen için tıbbın sunduğu en son bilgiler neyse ben onu sunarım, buna söz verebilirim" yaklaşımı en doğrusu. Bu yaklaşımla, hastaya" benim tecrübemle senin hastalığında şu kadar zamanda şu kadar iyileşme ön görüyorum" denmesi gerekir ve böylece güven oluşturulur. Terapotik ittifakta aynı zamanda motivasyonel yani hastada iyileşme oluşturacak bir görüşme gerekir. Gerçekçi olmayan beklentilere sokmadan, ümidi ayakta tutarak. Onkolojik bir hastaya, senin hastalığında ortalama ömür 5 senedir dendiğinde hasta kaybedilmiştir. Hastanın beyni vazgeçtiği zaman hasta da vazgeçer. Beyin kendini programlayan bir organ. Ruh çökerse beden de çöküyor.

Plastisiteyle ilgili bir durum. Ruhumuzun aracı organı beyin. Örneğin kişi sabah 4 te kalkacağım diyerek inanarak yatarsa saat kurmasa bile kalkar. Biyolojik saat onu kaydeder, o saat gelince hatırlatır. Bunun gibi beyin, ben iyileşmeyeceğini diye programlanırsa kişi beyin stres hormonları üretmeye başlar ve iyileştirecek kimyasalları üretmekten vazgeçer, kişi hızla hayata fişi çeker, hemen tükenir, ani ölümler olur.

Ölçümleme tartışmalı

2007 de FDA psikoterapi tekniklerinden stres yönetimini onayladı. Düşünce teknolojisi olarak geçen nörobiyo-feedback yönetimi, bilimsel sınırları çizilerek ehil ellerde kullanılmalı. Yöntemde cilt ısısı, ciltteki direnç, kalp atım sayısı, beyin dalgaları, nefes sıklığı ölçülüyor. Bu 5 parametreyi yani otonom sinir sisteminin nasıl çalıştığını kişi de gözlemler. Sonucunda düşüncesinin beynini değiştirebildiğini görür.

Sedat Özkan: "90'lı yılların başında nörofeedback vardı. Hastaya farklı ortamlarda olduğu düşündürülerek parametrelere bakılıyor. Hastanın sakin veya endişeliyken ki halini hekim olarak zaten biliyoruz. Bu nedenle hastaları bunlarla uğraştırmanın gereği olmadığını düşünüyorum. Çünkü psikiyatri de, psikoterapi de hastaya düşünme tarzını öğretiyor. Bu tür ölçümleme aletleri hastanın soyut düşünce yeteneğini azaltabilir, hasta daha bedenselleşmeye başlar. Oysa psikiyatri zihni sofistike etmeli.

"Nevzat Tarhan: "Hastaya, beynindeki değişiklikleri tansiyon aleti gibi bir aletle gösterilebilse tedaviye uyum artar. Ancak çok pahalı ve zaman aldığı için her vakaya uygun değil, FDA'nın onayladığı stres yönetiminde, dirençlilerde kullanılabilir. Klasik yöntemlerle stres kontrol edilemiyorsa, yaygın anksiyete, panik varsa, kişi aletin karşısında hipotalemi bölgesini kontrol etmeyi öğrenebiliyor ve bütün semptomları kayboluyor ve o zaman tedaviye inanıyor ve tedavilere uyuyor."

Sedat Özkan: "Dirençli vakalarda hem aynı fikirdeyim. Dünya bilimsel platformlarının onaylarının esas alınması gerekir. Genetikle tanı koydurucu değil"

Genetik ve depresyon

Sedat Özkan: "30-40 yıl önce psikiyatrinin daha çok sosyolojiyle bağlantılı düşünüyordum ama gelinen durumda birçok hastalıklarda, davranış bozukluklarında genetiğin oldukça önemli olduğu ortada. Genetiğin beyin yapılanmasında kuşkusuz etkisi var. Genetik bir baz, bir ham madde, yansımaları yaşam boyu devam ediyor. Şizofreni ya da bipolar gibi psikiyatrik hastalıkların birçoğu genetik zeminli. Ancak genel tıptaki psikiyatrik hastalıkların zemini daha farklı. "

Nevzat Tarhan: "Tanı ve tedavi genetiği var. Tanı genetiğinde şu anda bir insanın depresyona girip girmeyeceği manik depresyon ya da şizofren olacağı ile ilgili gen yapısında tanımlanmış bir gen yok. Şizofrenlerden, bipolarlardan binlerce vaka toplanıyor, gen haritası oluşturuluyor, genom ile karşılaştırılıyor.

Örneğin otizmde 3-5 tane şüpheli gen var, alzheimerda yeni belirlenmiş bir gen var. Bu genler, kişinin hastalığının genetik alt yapısını doğruluyor ama bu genler olmadan da alzheimer olabiliyor.

Tanı koydurucu değil ama hastalığın geleceği ve prognozu hakkında fikir verici. En azından aile riskini tanımlamayı düşündürüyor, koruyucu önlemler aldırabiliyor.

Tedavi genetiği ise klinik psikofarmakogenetik olarak geçiyor, ilaç sensivite paneli denilen, karaciğerde ilacın metabolizma hızını ölçen si-tokrom genleri var. Mesela bazı kişilerde en ufak dozdaki ilaç alımında birçok yan etki yaparken bazılarında ise tam tersi olabilir. İlaç genetiği yani kişiye göre ilacın cevabı değişir. İlacın emilimi, metabolizmasını, atılımını kc genleri biliniyorsa dirençli vakalarda kişinin farmakogenetik kimliği çıkarılabilir. Örneğin 5HTT geni yani seratonin transporter geni var. Bu genin kısa ve uzun aleli var eğer kişide kısa alel varsa - vakaların % 90 üstünde kısa alel görülüyor- tedaviye iyi cevap alınmıyor hasta İlacı alıyor 6 hafta 2 ay kullandığı halde cevap vermiyor. Bu durumda seratonin ilaçlarının daha uzun ve daha yüksek kullanımı önerilebiliyor. Yahut varsa seratonin üzerinden değil, farklı etki eden ilaçlar önerilebiliyor. Yani bu genler tedavide yön verici, farmakogenetik kimlik olarak bunu gen laboratuvarları yapıyor. Ayrıca fenotipleme metodu var. burda kişinin 4 karaciğer geninin prop drugları var. Yani o enzimin nasıl çalıştığını anlamak için kafein veriliyor sitokrom 2D6 ölçülüyor, 8 saatte idrar toplanıyor, metabolizma hızı ölçülüyor.

Örneğin sigara içen de değişebiliyor. Özetle kişiye bir kokteyl veriliyor, kc genleri nasıl çalışıyor diye bakılıyor ve ona göre ilaç tedavisi veriliyor. Bunlar özel vakalarda sınırlı uygulamalar.

Zor vakalarda birçok molekül arasından kişiye uygun olanı seçmek mümkün olabilir.

Sedat Özkan: "Genetiğimizin sadece % 1,2 si insana özgü ama orada da 35 bin gen var. Dolayısıyla şizofreni ve bipoların genetiğini arayıp bulmak oldukça zor. Psikiyatride genetiği önemsiyorum dolayısıyla bir şizofrenin çocuğu ne olacak önemsiyorum. Ama ilaca olan genetik cevabı önemsemiyorum çünkü orada başka faktörler de var. Yani hastaya ilacı verirken bir de farmakokinetiğine bakılsın diyerek bir yere yollamayı doğru bulmuyorum."

Aile hekimliği toplum psikolojisini rahatlattı

Sedat Özkan: "AH psikiyatri bazında daha çok eğitim almalı ve AH'nin diğer kurum ve kuruluşlar arasındaki bağının sağlık sisteminde daha iyi oturtulması gerekir. Psikiyatri açısından eğitimleri yeterli olmayabilir, çünkü yeni uygulamada çok kısa süreli eğitimlerle AH unvanı verildi."

Nevzat Tarhan: "Toplum psikiyatrisini ve hasta popülasyonun aile hekimliği sistemi rahatlattı. Hekimlere karşı hastalarda oluşan muayenehaneye gitme eğilimini azalttılar. Hastanın devletten daha çok sağlık yardımı almasını kolaylaştırdılar. Tedaviye uyumu arttırıcı bir etkisi var. Psikolojik rahatlama yaptı ve güven oluşturdu. Ancak AH, psikiyatrik rahatsızlıkların tedavisinde, psikiyatrist gibi davranmamalı AH. koruyucu ve önleyici açıdan eğitilmeli yani depresyon tedavisi vermemeli."

MEDICAL TRIBUNE/SAYI:5

Okunma : 73017